з ____________________________________________________________________________________
(назва навчального предмета)
на здобуття _____________________________________________________________________ освіти
(початкової, базової середньої, повної загальної середньої)
у ___________ класі (групі) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(район, місто, область)

Прізвища, імена, по батькові членів державної атестаційної комісії:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Атестація розпочалася о ___________ год ___________ хв.

Кількість здобувачів освіти, які з'явилися, - ___________ осіб.

Не з'явилося ___________ осіб, зокрема ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Варіант завдання

Оцінка за атестацію

Примітка*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

____________
* У примітці зазначається номер наказу керівника закладу освіти про звільнення від атестації, виставлення оцінки за атестацію 12 балів відповідно до розділу VI Порядку проведення державної підсумкової атестації, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 07 грудня 2018 року N 1369.

Окремі думки членів комісії: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Дата проведення "___" ____________ 20__ р.

Голова комісії

___________________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

Члени комісії:

___________________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

___________________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)