І. Загальні відомості

1.       Клас

2.       Прізвище, ім’я, по батькові

3.       Дата народження

4.       Домашня адреса

ІІ. Дані спостереження вчителя

1.       Із якого часу ведеться спостереження

2.       Навчальна діяльність

3.       Ставлення до праці

4.       Становище в колективі

5.       Ставлення до дорослих, педагогів

6.       Із ким проводить вільний час за місцем проживання

7.       Основний зміст дозвілля

8.       Особливості характеру і поведінки

9.       Навички культури поведінки

10.   Основні прояви педагогічної занедбаності

11.       Коли поставлено на облік

12.       За що поставлено на облік

13.       До яких правопорушень схильний

ІІІ. Умови життя в сім’ї:

1.     Відомості про батьків та інших членів сім’ї

2.       Батьки:

Мати

де працює

Батько

де працює

___________________________

___________________________

_____________________________

3.       Характер сім’ї

4.  Причини неблагополуччя

ІV. Стан здоров’я школяра

1.       Відхилення у фізичному розвитку

2.       Заняття спортом

3.       Чи стоїть на обліку у психоневрологічному диспансері

4.       Висновки дільничного лікаря